왜 지금, 빠른 치료가 필요한가?
만성콩팥병(Chronic Kidney Disease, CKD)은 전 세계적으로 10%에 달하는 유병률을 가진 흔한 질환입니다. 그러나 더욱 치명적인 점은, CKD 환자의 주요 사망 원인이 ‘신부전’이 아닌 ‘심혈관질환(CVD)’이라는 사실입니다. 심지어 CKD 3단계 환자조차, 신부전으로 진행되기 전에 심장병이나 뇌졸중으로 사망할 확률이 6배나 더 높습니다.
현대의학은 CKD 진행을 늦추고 심혈관계 질환을 예방하기 위해 4가지 주요 약제군을 권고하고 있습니다:
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RAS 억제제 (ACEi, ARB)
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SGLT2 억제제
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비스테로이드성 MRA(nsMRA)
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GLP-1 수용체 작용제
이들 치료는 각기 신장 및 심혈관 보호 효과를 입증받았지만, 문제는 이들을 실제로 언제, 어떻게 시작하느냐입니다.
📉 잔여 위험(Residual Risk)의 실체
2025년 CJASN에 실린 연구에 따르면, 이 네 가지 치료 중 하나 이상을 적용한 CKD 환자들조차 여전히 다음과 같은 ‘잔여 위험’을 가지고 있었습니다
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신장 질환 진행: 최대 75.9건/1000 환자-연
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신부전 발생: 최대 68건/1000 환자-연
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심혈관 사망 및 심부전 입원: 최대 56건/1000 환자-연
즉, 현재의 권장 치료만으로는 충분하지 않다는 현실이 드러났습니다.
📊 실제 임상 적용률은 낮습니다
현재 만성콩팥병(CKD) 환자들에게 권장되는 네 가지 주요 치료제—RAS 억제제, SGLT2 억제제, 비스테로이드성 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(nsMRA), GLP-1 수용체 작용제—를 모두 동시에 사용하는 사례는 현실에서 드뭅니다. 이는 다양한 요인에 기인하며, 실제 임상 적용률에 대한 통계와 함께 그 이유를 살펴보겠습니다.
▶ SGLT2 억제제 및 GLP-1 수용체 작용제의 사용률
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미국 Medicare 등록 환자 중, CKD와 제2형 당뇨를 모두 가진 환자에서 SGLT2 억제제를 시작한 비율은 낮았으며, 흑인 및 고령층에서 더욱 낮은 경향을 보였습니다.
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GLP-1 수용체 작용제도 유사한 처방 패턴을 보였고, 환자의 인종, 경제력, 보험 적용 여부가 사용률에 영향을 주었습니다.
▶ SGLT2 억제제 단독 사용률
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한 연구에 따르면 SGLT2 억제제를 시작한 CKD 환자 중 약 절반 이상이 1년 후에도 치료를 지속하고 있었지만, 이는 단일 약제에 한한 결과이며, 네 가지 약제를 병용한 데이터는 매우 부족합니다.
❓ 왜 병행 치료가 드문가요?
1. 임상 지침의 순차적 구조
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대부분의 가이드라인이 치료제를 한 가지씩 순차적으로 시작하도록 안내하고 있어, 병행 치료는 권고되지 않는 분위기입니다.
2. 부작용 우려
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병용 시 저혈압, 고칼륨혈증, 급성 신손상 등의 부작용 발생 가능성이 커집니다.
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이를 관리하려면 자주 진료와 검사, 모니터링이 필요해 현실적인 어려움이 있습니다.
3. 경제적 제약 및 보험 접근성
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특히 GLP-1 수용체 작용제는 고가의 주사제이며, 일부 보험이 적용되지 않아 환자 부담이 큽니다.
4. 임상의의 보수적 접근
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새로운 약제에 익숙하지 않은 의사들은 신중하게 한 가지씩만 시작하는 경향이 있습니다.
🚀 해결책 – ‘빠르고 병렬적인 치료 전략’
✅ 1. 병렬적 치료 (Parallel Initiation)
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두 가지 이상 치료제를 동시에 시작해 위험 감소를 앞당김
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예: RASi + SGLT2i를 진단과 동시에 시작, 이후 nsMRA와 GLP-1RA 추가
✅ 2. 빠른 순차적 치료 (Rapid Sequential)
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1~2주 간격으로 치료제 추가
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STRONG-HF 심부전 치료 모델에서 영감을 받은 전략
👩⚕️ 실전 적용 팁 – 외래에서 4주 내 치료 완성하기
| 진료 주차 | 진료 내용 및 약제 |
|---|---|
| 1주차 | 진단, RASi + SGLT2i 시작, 혈압·eGFR·칼륨 검사 |
| 2주차 | 검사 확인 후 nsMRA 또는 GLP-1RA 중 하나 추가 |
| 3~4주차 | 나머지 약제 추가 여부 결정, 이상 반응 모니터링 |
| 5주차 이후 | 모든 약제 유지 또는 용량 조정, 생활습관 병행 지도 |
📌 실 사례 – 65세 남성 CKD 3b + 당뇨 + 고혈압
1차 진료에서:
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eGFR: 39
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UACR: 580
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BP: 148/86
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HbA1c: 7.9%
진단 당일 RASi+SGLT2i 시작 → 2주 후 nsMRA 추가 → 4주 후 GLP-1RA 시작 → 3개월 후 단백뇨 감소, 혈압 조절, 부작용 없음.
💬 마무리하며 – 패러다임의 전환이 필요하다
만성콩팥병 치료는 ‘순차적 대기’보다 ‘적극적 병행’으로 전환되어야 합니다. 네 가지 약제 모두 과학적으로 효과가 입증되었고, 빠르게 시작할수록 생명을 지킬 수 있습니다. 진정한 치료는 속도와 시기에 달려 있습니다.
참고 문헌
Khan MS, Rashid AM, Shafi T, et al. Residual Risk of Adverse Kidney and Cardiovascular Outcomes in Patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2025;20:451–454. https://doi.org/10.2215/CJN.0000000588