제2형 당뇨병 치료, 이제는 심혈관·신장 위험도에 맞춘 맞춤형 접근이 필요합니다.

제2형 당뇨병(T2D)은 단순히 혈당 조절의 문제가 아닙니다. 심혈관질환(CVD)과 만성콩팥병(CKD)으로 이어질 수 있는 다기관 질환이기 때문에, 치료 전략 역시 단순 혈당 수치 이상을 넘어 환자의 개별 위험도를 고려해야 합니다. 최근 국제 학술지에서 발표된 ‘살아있는(living) 가이드라인’은 바로 이 점을 강조하며, 환자의 심혈관·신장 위험도를 기준으로 약제 선택을 권고했습니다.

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새로운 치료 가이드라인의 핵심

이번 권고안은 80만 명 가까운 환자 데이터를 바탕으로 한 네트워크 메타분석을 통해 마련되었습니다.

• 고위험군 (CVD 또는 CKD 진단, 심부전 동반 환자)
  → SGLT2 억제제 또는 GLP-1 수용체 작용제 적극 권고
  → CKD 환자에서는 피네레논(finerenone) 사용도 고려 가능

• 중등도 위험군 (3개 이상 심혈관 위험인자 보유, 혹은 낮은 위험도의 CVD/CKD 환자)
  → SGLT2 억제제 또는 GLP-1 작용제 ‘약하게 권고’
  → 피네레논은 권고되지 않음

• 저위험군 (3개 이하 위험인자, CVD·CKD 없음)
  → SGLT2 억제제·GLP-1 작용제 권고하지 않음
  → 비용 대비 효과 및 부작용 우려가 이득보다 크다고 평가됨

• 비만 환자 전반
  → 티르제파타이드(tirzepatide)는 체중 감량 효과를 근거로 약하게 권고

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왜 위험도 기반 접근이 중요한가?

실제 진료 현장에서는 ‘모든 환자에게 최신 약제 사용’이라는 오해가 종종 발생합니다. 그러나 저위험군에서의 이득은 크지 않으며, 고비용과 잠재적 부작용이 문제가 될 수 있습니다.
반대로 고위험군인데도 최신 치료를 적용받지 못하는 경우도 흔합니다. 이 때문에, **“누구에게 꼭 필요한 약인가?”**를 따져보는 것이 가장 중요합니다.

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심혈관·신장 보호 효과, 혈당 강하 효과와 독립적이다

특히 GLP-1 작용제와 SGLT2 억제제는 단순히 혈당을 낮추는 약이 아니라,

• 심근경색, 뇌졸중 위험 감소

• 신장 기능 저하 지연
  등의 이점을 보여주고 있습니다. 이는 체중 감량이나 혈당 조절 효과와는 독립적이라는 점에서 주목할 만합니다.

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환자와의 ‘공유 의사결정’의 필요성

이번 가이드라인은 MATCH-IT이라는 인터랙티브 의사결정 도구도 함께 제시했습니다. 이는 각 약제의 장단점을 환자와 시각적으로 공유하면서, 맞춤형 치료 결정을 돕기 위한 것입니다.

실제 진료에서는 다음 질문을 환자와 함께 논의할 수 있습니다:

• 내 심혈관·신장 질환 위험도는 어느 정도인가?

• 이 약을 복용했을 때 기대되는 이득과 위험은 무엇인가?

• 비용은 감당 가능한 수준인가?

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실제 진료 적용 팁

1. HbA1c 6.5~8% 환자군에 특히 적합: 이번 가이드라인은 이 범위에서 근거가 가장 강함.

2. 위험인자 체크리스트 사용: 고혈압, 이상지질혈증, 흡연, 비만, 가족력 등 주요 요소를 종합.

3. 약제 접근성 고려: 국내 보험 급여 범위와 약제 비용을 반드시 확인.

4. 생활습관 교정 병행: 약제 효과는 기본 생활습관 관리(저염식, 운동, 금연)와 함께할 때 극대화.

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결론

제2형 당뇨병 관리에서 이제는 단순 혈당 수치보다 환자의 개별 심혈관·신장 위험도에 맞춘 치료 전략이 핵심입니다. 최신 약제가 모든 환자에게 정답은 아니며, 고위험군에 집중해 혜택을 극대화하는 것이 바람직합니다.

앞으로 의사와 환자가 함께 위험도를 평가하고, 장단점을 공유하며, 가장 적절한 치료를 선택하는 맞춤형 당뇨병 관리 시대가 본격적으로 열리고 있습니다.