통풍은 요산 과다로 인한 관절 염증 질환으로, 이를 관리하는 대표 약물은 **페북소스타트 (Febuxostat)**와 **알로푸리놀(Allopurinol)**입니다. 두 약물은 요산 생성을 억제하지만, 효능과 안전성에서 차이가 있습니다. 특히 만성콩팥병(CKD) 환자는 신장 기능을 고려한 선택이 필요합니다. 이번 글에서는 연구 결과를 표로 정리하고, 알로푸리놀 부작용 예방 검사, 한국 보험 기준, 만성콩팥병 환자 적합성을 다루며, 실제 사례와 참고 문헌도 추가했습니다.
이번 연구는 – CARES(Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout) 연구의 사후 분석(post-hoc analysis)을 수행하여, 통풍 환자에서 요산 강하 요법과 신기능 변화 간의 관계를 분석했습니다. 기존 연구에서는 단순히 요산 수치를 낮췄을 때 CKD 진행 속도가 변하는지를 확인했었는데, 이번에는 얼마만큼 낮추었을때 효과가 있는지 확인해보았습니다.
sUA가 6 mg/dL 미만으로 유지된 그룹에서는 중단 후 eGFR 변화가 크지 않았으나, 6 mg/dL 이상으로 증가한 그룹에서는 eGFR이 유의하게 감소하여, 평균 sUA 수치를 6 mg/dL 미만으로 유지하면 신기능 감소 위험을 유의하게 줄일 수 있음을 확인했습니다. 기존 연구에서 무증상 고요산혈증 환자를 대상으로 한 CKD 보호 효과가 일관되지 않았던 이유는, 통풍 환자에서 요산 결정(MSU crystals) 축적이 신장 손상에 중요한 역할을 하기 때문일 가능성을 제시했고, 요산 강하 요법이 통풍 환자에서 신장 보호 효과를 가질 가능성이 높으며, 만성콩팥병 예방 전략으로 고려될 수 있음을 확인했습니다.
페북소스타트 vs 알로푸리놀 비교 연구 요약
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항목
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페북소스타트 (Febuxostat)
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알로푸리놀 (Allopurinol)
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작용 기전
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잔틴 산화효소 억제제, 요산 생성 억제
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잔틴 산화효소 억제제, 요산 생성 억제
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효능
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요산 감소 효과 강력,
신속(2주 내 목표 도달)
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요산 감소 효과 안정적,
장기 복용 시 유지
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1차 치료제 여부
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ACR 2020: 심혈관 위험으로 1차 제외
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ACR 2020: 통풍 1차 치료제로 권고
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심혈관 안전성
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CARES: 심혈관 사망 위험 증가(HR 1.34)
FAST: 비열등성 입증(HR 0.85)
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CARES: 심혈관 사망 위험 낮음
FAST: 유사
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주요 부작용
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간기능 이상(2-3%),
심혈관 사건 논란
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과민반응(DRESS, SJS 등, 2% 내외),
신장 악화 가능성
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사용 제한
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FDA: 알로푸리놀 실패 시 제한적 사용
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신부전 환자 용량 조절,
HLA-B*5801 고위험군 주의
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페북소스타트 vs 알로푸리놀 연구 결과 비교 요약
| 연구명 (연도) | 연구 디자인 | 대상 | 주요 결과 (MACE, 심혈관 사망, 신장 보호) | 결론 |
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| CARES (2018) | 다기관, 무작위, 이중맹검, 비열등성 연구 | 통풍 + 심혈관 질환 병력 환자 (n=6,190) | – MACE 발생률: 차이 없음 (페북소스타트 10.8% vs. 알로푸리놀 10.4%, HR 1.03, P=0.67) – 심혈관 사망률 증가 (페북소스타트 7.8% vs. 알로푸리놀 6.4%, HR 1.34, P=0.03) – 모든 원인 사망률도 페북소스타트에서 증가 (HR 1.22, P=0.04) |
페북소스타트는 심혈관 질환 위험군에서 심혈관 사망률이 높을 가능성 있음. 심혈관 고위험군에서는 신중한 사용 필요. |
| FAST (2020) | 다기관, 무작위, 비열등성 연구 | 통풍 + 신장 질환 or 심혈관 질환 위험 환자 (n=6,128) | – MACE 발생률: 차이 없음 (페북소스타트 3.4% vs. 알로푸리놀 3.2%, HR 1.03, P=0.74) – 심혈관 사망률: 차이 없음 (HR 1.10, P=0.46) – 신장 보호 효과: 유의미한 차이 없음 |
CARES 연구와 달리, 페북소스타트가 심혈관 사망률을 증가시키지 않음. 일반적인 통풍 환자에서는 안전할 가능성이 큼. |
| FREED (2019, 일본) | 다기관, 무작위, 오픈라벨 연구 | CKD 동반 고령 통풍 환자 (n=1,070) | – eGFR 감소율: 페북소스타트군에서 유의하게 적음 (p=0.002) – 요산 강하 효과: 페북소스타트가 더 우수 (P<0.001) – 심혈관 사건: 유의미한 차이 없음 |
신장 보호 효과 측면에서 페북소스타트가 유리할 가능성 있음. 하지만 연구 규모가 작음. |
| Kimura et al. (2018) | 무작위, 일본 연구 | CKD 3기 + 무증상 고요산혈증 환자 (n=500) | – eGFR 감소율: 차이 없음 (P=0.27) – 요산 수치 감소 효과: 페북소스타트 > 알로푸리놀 – 심혈관 사건: 차이 없음 |
CKD 3기 환자에서 페북소스타트가 알로푸리놀보다 신장 보호 효과가 없었음. |
| Goicoechea et al. (2010) | 단일기관, 무작위 연구 | CKD 3-4기 + 고요산혈증 환자 (n=113) | – eGFR 감소 속도: 알로푸리놀군에서 유의미하게 낮았음 (P<0.05) – 심혈관 사건: 알로푸리놀군에서 낮음 |
CKD 진행 속도를 줄이는 데 알로푸리놀이 더 효과적일 가능성 있음. |
요약
- 심혈관 안전성:
- CARES 연구에서는 페북소스타트가 심혈관 사망률을 증가시켰지만, FAST 연구에서는 차이가 없었음.
- 따라서 심혈관 위험이 높은 환자에서는 알로푸리놀이 더 안전할 가능성이 큼.
- 신장 보호 효과:
- FREED 연구에서는 페북소스타트가 신장 보호 효과를 가질 가능성이 있다고 보고했지만, 다른 연구(Kimura et al., Goicoechea)에서는 유의미한 차이를 보이지 않음.
- 만성콩팥병이 있는 환자에서는 추가 연구가 필요함.
- 요산 강하 효과:
- 페북소스타트가 알로푸리놀보다 더 강력한 요산 강하 효과를 보이는 연구 결과가 많음.
- 하지만, 급격한 요산 감소가 심혈관 위험을 증가시킬 수 있어 신중한 접근 필요.
임상적 적용
- 심혈관 질환 병력이 있는 환자: 알로푸리놀 우선 사용 권장 (CARES 연구 결과 기반)
- CKD 동반 환자: 페북소스타트가 신장 보호 효과를 가질 가능성이 있지만, 추가 연구 필요
- 일반적인 통풍 환자: FAST 연구 결과에 따르면 페북소스타트도 안전할 가능성이 높음
- 빠른 요산 강하가 필요한 경우: 페북소스타트가 더 효과적 (단, 심혈관 위험군에서는 주의)
결론
- 알로푸리놀은 심혈관 보호 효과가 더 우수할 가능성이 있음.
- 페북소스타트는 요산 강하 효과가 더 크지만, 심혈관 위험이 있는 환자에서는 신중하게 사용해야 함.
- CKD 환자에서 페북소스타트의 신장 보호 효과는 연구마다 결과가 다름.
향후 장기적인 연구가 필요하지만, 현재까지의 데이터로는 심혈관 위험이 높은 환자에서는 알로푸리놀을 선호하는 것이 안전할 가능성이 높다는 점이 임상적으로 중요한 시사점입니다.
- 페북소스타트는 요산을 효과적으로 낮출 수 있지만, 심혈관 질환 병력이 있는 환자에서는 심혈관 사망률이 증가할 가능성이 있음.
- 급격한 요산 감소, 산화 스트레스 증가, 자율신경 조절 이상 등이 주요 원인으로 제기됨.
- 심혈관 위험이 높은 환자(심근경색 병력, 협심증, 부정맥 병력 등)에서는 알로푸리놀을 선호해야 할 가능성이 있음.
- 일반적인 통풍 환자(특히 심혈관 질환 병력이 없는 경우)에서는 페북소스타트를 사용할 수 있지만, 장기적 안전성을 지속적으로 평가할 필요가 있음.
- 요산 강하 치료를 중단할 경우, 급격한 요산 리바운드가 발생할 가능성이 있으므로 지속적인 모니터링이 필요함.
만성콩팥병 환자에서 어떤 약이 더 좋을까?
첫번째는 CKD 환자는 신장 부담과 안전성을 고려해야 하고, 두번째는 그 효과를 고려한다면,
알로푸리놀을 (1차) 약제로 사용하고,
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장점: ACR 권고 1차 약물, 심혈관 안전성 우수. CrCl < 30 mL/min 시 50mg/일 시작.
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단점: HLA-B*5801 고위험군 주의.
페북소스타트 사용이 (대안)이 될 수 있겠습니다.
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장점: 신장 의존도 낮아 용량 조절 불필요.
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단점: 심혈관 위험 논란(CARES).
실제 사례
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사례 1: 60세 남성, CKD 3기, 통풍 진단 후 알로푸리놀 100mg 시작. HLA-B*5801 양성으로 발진 발생, 페북소스타트로 전환해 요산 수치 정상화.
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사례 2: 50세 여성, CKD 4기, 알로푸리놀 50mg 투여 후 간수치 상승 없이 안정적 관리. 심혈관 병력 없어 1차 선택 유지.
만성콩팥병 환자에서 많은 경우가 심혈관질환의 위험성이 있어서 조심스럽지만, 페북소스타트를 아주 소량 사용하면서 조절해보는 것, 그리고 심장질환의 발생을 잘 경과관찰하는 것이 중요할 것 같습니다. 앞으로 만성콩팥병 환자에 대한 비교연구가 나오는지도 확인이 필요합니다.
알로푸리놀 부작용 예방을 위한 검사 방법
알로푸리놀은 드물게 **과민반응(AHS)**을 유발하며, 심각한 경우 스티븐스-존슨 증후군(SJS)이나
DRESS로 진행될 수 있습니다. 이를 예방하려면:
1. HLA-B*5801 유전자 검사
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중요성: 한국인 약 20~30%가 보유한 HLA-B*5801 유전형은 알로푸리놀 과민반응 위험을 100배 높임(Arthritis Rheum, 2011).
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방법: 혈액으로 유전자 분석(1~3일 소요).
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효과: 양성 시 페북소스타트로 전환 가능.
2. 모니터링
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혈액검사: 투여 초기 간수치, 호산구 수치 체크.
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증상: 발진, 발열 시 즉시 중단.
한국 보험 기준
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HLA-B*5801 검사: 통풍 진단 후 고위험군(동아시아계, 신부전 등)에서 보험 적용 가능. 비용은 보험 시 2만5만 원, 비보험 시 10만15만 원.
참고 문헌
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White WB et al. N Engl J Med. 2018;378:1200-10 (CARES 연구).
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Mackenzie IS et al. Lancet. 2020;395:1127-37 (FAST 연구).
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FitzGerald JD et al. Arthritis Care Res. 2020;72:744-60 (ACR 2020 가이드라인).
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Stamp LK et al. Arthritis Rheum. 2011;63:412-21 (HLA-B*5801 연구).