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만성콩팥병과 제2형 당뇨병 환자에서 새로운 치료 전략: 피네레논 + 엠파글리플로진 병합요법의 의미

만성콩팥병(Chronic Kidney Disease, CKD)과 제2형 당뇨병은 서로 밀접하게 연결되어 있으며, 환자는 심혈관 질환과 신부전으로 진행할 위험이 높습니다.

지금까지 치료 전략은 **레닌-안지오텐신계 억제제(ACE 억제제·ARB)**를 기본으로, 추가적으로 SGLT2 억제제(예: 엠파글리플로진), 비스테로이드성 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(MRA, 예: 피네레논), 그리고 GLP-1 수용체 작용제 등을 단계적으로 사용하는 접근이 권장되었습니다.

하지만 실제 임상에서는 치료를 단계적으로 추가하다 보니 효과 발현이 늦어지고 임상 관성이 생긴다는 한계가 지적되었습니다.

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이번 연구(NEJM, 2025)의 핵심 결과

CONFIDENCE 임상시험에서는 CKD(사구체여과율 eGFR 30~90)와 제2형 당뇨병, 단백뇨가 있는 환자 800명을 무작위로 배정해

피네레논, 엠파글리플로진, 병합요법을 비교했습니다.

주요 결과:
- 180일 시점에서 병합요법은
  - 피네레논 단독 대비 29% 추가 감소
  - 엠파글리플로진 단독 대비 32% 추가 감소
- 단백뇨(요 알부민-크레아티닌 비율, UACR)는 52% 감소.
안전성:
- 고칼륨혈증·급성 신손상·저혈압은 드물었고, 중대한 이상반응은 세 군 모두 유사.
- 초기 eGFR 감소는 있었으나 약물 중단 후 회복.
- 혈압은 병합요법에서 평균 7mmHg 더 큰 감소.

이전 연구와의 차이

이전 FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD, EMPA-KIDNEY 등 대규모 연구에서 피네레논과 SGLT2 억제제 각각의 신장 보호 효과는 이미 입증되었습니다.

하지만 두 약제를 동시에 시작했을 때 효과가 더해지는지는 명확히 알려지지 않았습니다.

이번 연구는 ‘초기부터 병합요법이 더 효과적이다’는 근거를 제시한 최초의 무작위 대규모 임상시험이라는 점에서 큰 의의가 있습니다.

임상적 의미

신장 보호: UACR의 빠르고 큰 폭의 감소는 장기적으로 신부전 진행 위험을 낮출 가능성이 큽니다.
심혈관 보호: 단백뇨 감소와 혈압 하강은 심혈관 사건 예방에도 기여할 수 있습니다.
치료 전략 변화: 기존의 “단계적 추가”에서 초기 병합요법으로 패러다임 전환을 뒷받침하는 결과입니다.

치료를 위한 팁

두 약제는 기존의 혈압·혈당약과 함께 사용할 수 있으며, 신장 보호 효과가 크지만 정기적인 혈액검사(칼륨·신기능 확인)가 필요합니다.
CKD + T2DM 환자에서 UACR ≥300mg/g 이상이면 조기에 병합요법을 고려하는 것이 유리할 수 있습니다.
실천 포인트:
1. 치료 초기부터 단백뇨 감소를 모니터링.
2. 고칼륨혈증, 혈압 저하 위험 환자에 대해 주의.
3. 치료 지속성·복약 순응도를 높이는 전략 필요.