2형 당뇨병 환자의 약 40% 이상이 만성콩팥병(CKD)을 동반하며, 이들은 심혈관 질환(CVD) 위험이 높습니다.
과거에는 혈압 조절과 레닌-안지오텐신계(RAS) 억제제만이 콩팥 보호를 위한 주요 치료였지만,
최근 5년간 새로운 약제(SGLT-2 억제제, GLP-1 수용체 작용제, 비스테로이드성 MRA)가
심혈관·신장 보호 효과를 동시에 입증하면서 치료 패러다임이 크게 바뀌었습니다.
모든 환자에게 일률적인 목표를 제시하지 않고, 개인별 맞춤형 목표 설정을 강조합니다.
| 환자 상태 | 추천 HbA1c 목표 |
|---|---|
| 젊고 초기 CKD (1–2기) | 6.5–7.0% |
| CKD 3–4기, 약물 복합치료 중 | 7.0–7.5% |
| 고령 또는 투석 단계 | 7.5–8.5% |
저혈당 위험이 높거나 인슐린을 사용하는 환자에서는 완화된 목표 설정이 권장됩니다.
CKD 4–5기에서는 HbA1c 신뢰도가 떨어지므로 연속혈당측정(CGM) 또는 자가혈당모니터링을 병행해야 합니다.
약물의 효능 및 안전성은 eGFR(사구체여과율)에 따라 다르므로,
CKD-EPI 공식을 사용해 인종 보정 없이 eGFR을 평가하는 것이 권장됩니다.
(극단적인 체중의 경우 cystatin C 기반 eGFR 사용 고려)
eGFR ≥ 45 → 일반용량 가능
30 ≤ eGFR < 45 → 500mg 1–2회/일로 감량
eGFR < 30 → 중단 권장
급성질환, 탈수, 조영제 검사 시 일시 중단 필요
안정된 CKD 3기에서는 여전히 가장 기본적인 치료제로 권장
2025년 가이드라인의 핵심 약제로, 혈당 강하 효과 외에 신장 보호·심혈관 보호를 동시에 제공합니다.
| eGFR 기준 | 사용 권장 내용 |
|---|---|
| ≥ 60 | 자유롭게 사용 가능 |
| 45–60 | 신장·심장 보호 목적 사용 가능 |
| 30–45 | 신장 보호 목적 가능 (혈당 강하 효과는 제한적) |
| ≥ 20 | Dapa·Empa 모두 투석 전까지 유지 가능 |
당뇨병성 케톤산증(DKA)은 매우 드물지만 가능하므로,
수술 전·감염·탈수 시 ‘Sick day rule’을 지켜 일시 중단해야 합니다.
족부 궤양, 괴사성 감염(Fournier’s gangrene) 발생 시 즉시 중단 필요.
대표 임상 근거
CREDENCE (Canagliflozin): 신장 사건 30% 이상 감소
DAPA-CKD: 비당뇨 포함 CKD 환자에서도 39% 위험 감소
EMPA-KIDNEY: eGFR 20 이상에서도 신장·심혈관 이점 확인
➡ “모든 T2DM+CKD 환자에서 eGFR 20 이상이면 SGLT-2 억제제 시작 고려”가 이번 가이드의 가장 중요한 메시지입니다.
주 1회 주사형 Semaglutide (0.25→1.0mg) 권장
eGFR ≥ 25이면 신장 보호·체중 감소·심혈관 보호 효과 기대
FLOW 연구에서 신장 사건 24% 감소, 사망률 20% 감소
인슐린 병용 시 혈당 모니터링 필요
단, 활성 망막병증이 있는 고혈당 환자(HbA1c > 10%)는
빠른 혈당 감소로 인한 시력 악화 위험 주의 필요
모든 CKD 단계에서 사용 가능
Linagliptin은 용량 조정 불필요
저혈당 위험 거의 없음, 체중 영향 없음
Saxagliptin은 심부전 병력 시 금기
eGFR < 30에서도 사용 가능하지만
심부전, 부종, 골다공증, 망막부종 시 금기
체중 증가와 부종으로 인해 CKD 환자에서는 신중하게 사용
SGLT-2 억제제 + RAS 억제제를 사용해도 알부민뇨가 지속되는 경우 추가 권장
eGFR ≥ 25, K < 5 mmol/L 조건에서 사용
기존 스테로이드성 MRA(spironolactone)보다 고칼륨혈증 위험 낮음
FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD 연구에서 신장 및 심혈관 보호 효과 입증
현재 CKD+당뇨 치료의 3대 축은 다음과 같습니다.
SGLT-2 억제제: 사구체 과여과 억제, 염분 배출
GLP-1 수용체 작용제: 염증 억제, 혈관 보호, 체중 감소
Finerenone(nsMRA): 염증·섬유화 억제
이 세 가지는 서로 다른 병태생리 경로를 차단하여 잔여 신장 위험(residual renal risk)을 줄이는 데 도움이 됩니다.
가이드라인은 “가능하면 조기 병합을 고려하라”고 명시하고 있습니다.
CKD는 연간 치료비가 심근경색보다 3배 이상 높습니다.
(CKD 3A: 약 3,000달러 → 투석: 5만~7만 달러)
영국 NICE의 분석에 따르면, SGLT-2 억제제는 비용 대비 효과가 입증된 치료제로
조기 도입이 장기적으로 의료비 절감에 기여할 것으로 평가됩니다.
아직 SGLT-2 + GLP-1 + Finerenone 삼중요법의 경제성은 연구 중이지만,
장기적으로는 비용 대비 효과가 개선될 것으로 전망됩니다.
약물 병용 시 저혈당 주의: 인슐린 또는 설폰요소제는 용량 감량 필요
Sick day rule 교육 필수: 탈수, 수술, 감염 시 일시 중단 후 회복 시 재개
정기적 모니터링: eGFR, 칼륨, 체중, 혈당 주기적으로 확인
다학제 협력: 내과, 신장내과, 안과, 영양팀 간 협진 권장
2025년 영국 지침은 “혈당 조절 중심에서 장기 보호 중심으로” 패러다임을 옮겼습니다.
이제 목표는 단순히 혈당을 낮추는 것이 아니라,
심장과 콩팥을 동시에 보호하는 약물 조합을 개인별로 최적화하는 것입니다.
eGFR 20 이상이면 SGLT-2 억제제 우선 시작
GLP-1 작용제로 체중·혈관·신장 보호 강화
Finerenone으로 잔여 알부민뇨 관리
모든 치료의 기초는 여전히 저염식, 운동, 금연, 혈압 조절입니다.
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